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支付國家賠償金申請書(人民法院申請賠償金用)

2018-12-25 14:12  來源:最高人民法院網糾錯 | 打印 | 收藏 | | |

  ×××人民法

  支付國家賠償金申請書

  (人民法院申請賠償金用)

  (××××)×法賠字第×號

  ××××(財政部門名稱)

  ×××(賠償請求人姓名或名稱)申請國家賠償一案,我院經審查于××××年××月××日作出(××××)×法賠字第×號國家賠償決定(如系上級人民法院賠償委員會決定的,則寫明上級人民法院賠償委員會作出國家賠償決定的時間及案號),……(決定的賠償金額等內容)依照《中華人民共和國國家賠償法》第三十七條、《國家賠償費用管理條例》第八條的規定,我院向你部門申請支付國家賠償金……(具體數額)元。

  特此申請。

  附:1.賠償請求人支付國家賠償金的申請書

  2.國家賠償決定書

  3.賠償請求人的身份證明

  ××××年××月××日

  (院印)

  制作說明

  一、本申請書樣式依照《中華人民共和國國家賠償法》第三十七條、《國家賠償費用管理條例》第八條的規定制作,供人民法院向有關財政部門申請賠償金時使用。

  二、作為賠償義務機關的人民法院應當自收到賠償請求人支付賠償金申請之日起七日內,依照預算管理權限向有關財政部門提出書面的支付申請。

  三、所附決定書是指發生法律效力的國家賠償決定書,根據具體情況寫明決定機關名稱、案件編號和文書標題,如“×××人民法院賠償委員會(××××)×法委賠字第×號國家賠償決定書”。賠償金如果涉及國家上年度職工平均工資標準的,且作出國家賠償決定時尚未公布該標準的,則在附件中添加“(國家上年度職工平均工資公布后確定賠償金額)通知書”。

  四、附件應在正文下空一行、左空兩格標識“附”,后標冒號和名稱。附件如有序號使用阿拉伯數碼(如“附:1.×××××”),并且附件名稱后不加標點符號。

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責任編輯:winema
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